Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Плазмафарез в лечении больных саркоидозом органов дыхания
Автореферат диссертации по медицине на тему Плазмафарез в лечении больных саркоидозом органов дыхания
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА
На правах рукописи УДК 616—002.582—089.816
МАЦКЕПЛИШВИЛИ Мераб Шалвович
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик АМН, профессор А. Г. Хоменко).
Научный руководитель: доктор медицинских наук Е. И. Шмелев.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Адамович доктор медицинских наук, профессор 3. И. Костина
Ведущее учреждение'—Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.
Защита диссертации состоится « » 1992 г.
в часов на заседании специализированного Совета
Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).
Автореферат разослан « » 1992 г.
Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости саркоидозом органов дыхания. Одновременно отмечается уменьшение случаев спонтанной регрессии и увеличение количества больных с рецидивирующим и прогрессирующим течением заболевания, у которых медикаментозные методы лечения, в том числе кортикостероидная терапия, оказываются неэффективными (Хомен-ко А.Г., Швейгер 0., 1982; Костина З.И., 1989; Johns C.J. et al., 1986; Neville E., 1988.).
Установлено, что в основе персистирования гранулем лежат подавленная иммунная реактивность и нарушение функции макрофа-гально-моноцитарной системы. Если за время приема кортикосте-роидов не происходит спонтанной нормализации иммунной реактивности, то "госле прекращения их приема развивается рецидив болезни. Кортикостероиды, подавляя местную иммунологическую реактивность, могут способствовать персистированию гранулем (Wurm к., 1982; Poulter L.W., 1988; Izumi Т., Nagai S., 1988.).
С помощью разработанного принципиально нового подхода к лечению больных с иммунопатологическими заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, бронхиальная астма и др.), заключающееся в использовании плазмафереза, удается активно вмешиваться в иммунопатологический процесс. Действие плазмафереза на иммунную систему включает: деблокаду рецепторов клеток, ответственных за клеточно-опосредованные иммунологические реакции; повышение реакций Е-розеткообразования; повышение реакций на ми-тогены; индукция клеточно-опосредованной цитотоксичности; восстановление кожной чувствительности к туберкулину. Плазмаферез in vivo и in vitro улучшает функцию макрофагально-моноцитарной
системы (Воробьев А.И. и др., 1984; Шмелев Е.И. и др., 1988; Уегг1ег-.1опев J. ег а1., 1975; Ьоскетоой С.М. е! а1., 1978; Бопога1п1 V. et аХ., 19В4.).
Создание принципиально нового подхода к лечению больных с иммунопатологическими заболеваниями с использованием плазмафе-реза формирует предпосылки для изучения возможности применения этого метода у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. Требуется установить показания к назначению плазмафереза, оптимальные режимы его проведения: разовые и курсовые дозы удаляемой плазмы, кратность проведения процедур, замещающие растворы. Теоретические предпосылки и имеющийся положительный опыт использования плазмафереза у больных с иммунопатологическими заболеваниями определяет необходимость и целесообразность проведения настоящей работы.
Цель исследования. Разработка программы лечения больных саркоидозом органов дыхания с использованием плазмафереза.
1. Установить характер влияния плазмафереза на клинико-рентгенологические признаки саркоидоза органов дыхания.
2. Отработать оптимальные режимы плазмафереза (доза изъятия, кратность, частота операций, адекватная замещающая терапия).-
3. Оценить влияние плазмафереза на иммунную реактивность больных саркоидозом органов дыхания.
4. Исследовать характер изменений показателей функции внешнего дыхания под влиянием плазмафереза.
Научная новизна. Установлена принципиальная возможность использования плазмафереза в лечении больных саркоидозом органов г.'лсанпя, что существенно повывает эффективность лечения этого
заболевания. В результате исследования установлены показания и противопоказания к проведению плазмафереза у больных саркоидо-зом органов дыхания, отработаны оптимальные режимы операций и ведения больных в послеоперационном периоде. Определено влияние плазмафереза на рентгенологические признаки саркоидоза, на показатели функции внешнего дыхания и иммунологической реактивности больных саркоидозом органов дыхания.
Практическая значимость. Проведенное исследование установило факт возможности влияния на патогенез саркоидоза через цир-куляторное звено путем удаления плазмы, что расширяет лечебные возможности в терапии саркоидоза органов дыхания. Применение плазмафереза позволяет снижать дозы кортикостероидов, сокращает сроки достижения ремиссии, улучшает исход лечения. Методы проведения плазмафереза просты, доступны для практических учреждений здравоохранения,.они могут *чть использованы в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение плазмафереза в комплексной терапии больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания приводит к повышению эффективности лечения.
2. Наибольший эффект достигается при применении плазмафереза в сочетании с гликокортикоидами. При невозможности проведения кортикостероидной терапии плазмаферез может быть использован как самостоятельный метод лечения.
' Апробация работы. Использование плазмафереза в лечении больных саркоидозом органов дыхания с 1988 г. внедрено в практику лечебно-профилактических учреждений г.Москвы: 4-м терапевтическом и диагностическом отделениях ЦНИИТ МЗ СССР и 7-м тера-
певтическом отделении II городской клинической больницы.
Подана заявка на авторское свидетельство № 4849392/14, на которую получено положительное решение от 24.04.91.
Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Экстракорпоральные методы лечения во фгизиопульмоноло-гии" (Москва, 1990 г.) и на 1-м конгрессе Европейского респираторного общества (Брюссель, 1991 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на 122 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей, 5 рисунками и 6 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 102 работы отечественных авторов и 210 - иностранных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовано 92 больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания в возрасте от 26 до 65 лет, средний возраст - 42,8+9,3 лет, из них 40 мужчин и 52 женщины.
Диагноз саркоидоз у всех больных был подтвержден морфологически, обнаружением неказеифицирующихся эпителиоидно-клеточ-ных гранулем в биопсийном материале легких и внутригрудных лимфатических узлов.
У большинства больных (97%) имелись рентгенологические
признаки поражения легких, в том числе 53% больных имели сар-коидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2.% - саркоидоз легких и 1Э/„ - генерализованный саркоидоз.
Длительность болезни у всех больных превышала 2 года, составляя в среднем 5,1+3,9 лет.
В клинической картине больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания преобладали респираторные симптомы. Чаше всего больные предъявляли жалобы на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, кашель и боли в груди. Жалобы отсутствовали лишь у 10% больных.
Исследование функции внешнего дыхания обнаружило преимущественно обструктивные нарушения легочной вентиляции, при этом в большей степени были выражены сдвиги показателей проходимости мелких бронхов. Следствием нарушения бронхиальной проходимости явилась ньолгодаемая почти у 3/4 больных гиперинфляция легких. В то же время средние значения жизненной емкости легких и общей емкости легких находились в пределах нормы, а наблюдаемые у отдельных больных сдвиги этих показателей были преимущественно умеренно выраженными. Диффузионная способность легких у большинства больных не была нарушена. Отмечалась тенденция к гипоксемии и гипокапнии.
В гемограмме больных отмечена тенденция к лейкоцитозу, лим-фопении, ускорению СОЭ. У 74% больных выявлена гипергаммаглобу-линемия, у ЗС% - повышенный уровень церулоплазмина и С-реактив-ного белка.
В иммунологическом статусе было обнаружено снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. У 90% больных были выявлены циркулирующие иммунные комплексы, из них у поло-
вины - ЦИК средних размеров.
Накопление цитрата 0а -67 в легочной ткани произошло у 75/5 больных.
Высокоинтенсивный лимфоцитарный альвеолит (содержание лимфоцитов в БАС более 28%) был выявлен у 72% больных.
В соответствии с задачами работы методом рандомизации выделено несколько клинических групп:
1-я - 14 больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания (РСОД) с противопоказаниями к назначению кортикостероидов, которым в качестве альтернативы проводились операции плазмафе-реза.
2-я - 26 больных РСОД, которым проводилась комплексная терапия плазмаферезом и кортикостероидами в суточной дозе -12,5+5,7 мг-экв. преднизолона.
3-я - 21 больной РСОД, которые получали делагил в дозе 0,5 г в сутки.
4-я - 31 больной РСОД, которые получали кортикостероидную терапию в дозе 14,0+5,3 мг-экв. преднизолона в сутки.
Плазмаферез проводился с использованием пластикатных контейнеров для крови Темакон" и "Компопласт". За операцию удаляли от 700 до П00 мл плазмы. Плазмаферез проводился в изоволё- ■ мическом режиме. Для плазмазамешения использовали изотонический р-р хлорида натрия и реополиглюкин. Количество процедур колебалось от 2 до 6 в зависимости от активности процесса и результатов лечения. Интервал между процедурами составлял 5-8 дней.
Все больные были исследованы при поступлении, в процессе и по окончании курса лечения. В динамике определялись клинический анализ крови, церулоплазмин, С-реактианый белок, общий бе-
лок и его фракции.
. Иммунологический контроль проводился на основании реакций розеткообразования Т-лимфоцитов (Е-РОК) и В-лимфоцитов (КАС-РОК), реакции бласттрансформации с фитогемаглюпиенином (ФГА) и с РРД и определении уровня циркулирующих иммунных комплексов. В работе использовались методики постановки иммунологических реакций, описанные В.Я.Гергертом (1982).
Функциональные исследования включали регистрацию кривой поток-объем форсированного выдоха (П-ОФВ), бсдиплетизмографию, определение диффузионной способности легких и газов крови. Они проводили на аппаратуре фирмы "Егер" (ФРГ): пневмоскрине-2 и бояиплетизмографе. Газы крови определялись на аппарате фирмы АВП (Швеция). Оценку показателей ФВД проводили с помощью должных величин, разработанных в лаборатории функциональной диагностики ЦЫИТ МЗ СССР, должные величины расчитывались по формуле Эрнера.
Оценка эффективности плазмафереза осуществлялась путем Сравнения результатов, полученных соответственно в I и Ш группах, где использовались альтернативные кортикостероидам методы лечения, и во П и 1У группах, где больные получали кортикосте-роидную терапию-примерно в одинаковых дозах. Оценка эффективности лечения осуществлялась по динамике рентгенологических, лабораторных и функциональных показателей, полученных при поступлении и при завершении курса лечения (курс - Лечения составлял'от 1,5 до 2 мес.).
Материалы исследования подвергнуты математической обработке с использованием методов вариационной статистики, а также методов непараметрической статистики для парных выборок (критерий знаков).
Клиническая эффективность плазмафереза у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. В группе больных, в лечении которых был использован плазыаферез, клиническая ремиссия достигнута у 36 из 40 больных, в группе сравнения - у 28 из 52 больных.
В таблице I представлена выраженность изменений рентгенологической картины у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания под влиянием разных методов лечения. Изолированное использование плазмафереза привело к положительной рентгенологической динамике у 12 из 14 больных (р< 0,05), при этом у 4 больных (28,6%) достигнуто отчетливое уменьшение инфильтрации и очаговоподобных теней. При использовании делагила положительная рентгенологическая динамика достигнута у 9 из 21 больного (р >0,05) и лишь у одного больного отмечено отчетливое уменьшение инфильтрации и очаговоподобных теней.
Наилучшие результаты получены при сочетанной терапии плаз-маферезом и кортикостероидами. Во второй группе положительная рентгенологическая динамика отмечена у 24 из 26 больных (р<0,01), причем у 10 больных (38,5%) получено отчетливое уменьшение ицг . фильтрации и очаговоподобных теней. У больных, получавших изолированную кортикостероидную терапию, положительная рентгенологическая динамика отмечена у 19 из 31 больного (р >0,05), и лиаь у 6 больных (19,3%) - выраженное уменьшение очаговоподобных теней.
Во всех группах, кроме третьей, отмечено снижение уровня гаммаглобулинов. Снижение этого было не столь существенным и гипергпму.аглобулинемия сохранилась у более чем половины боль-
Выраженность рентгенологических изменений легких у больных саркоидозом органов дыхания под влиянием разных методов лечения