Лечение обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков

Несмотря на то, что, по данным эпидемиологических исследований заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством (F-42 по МКБ 10) составляет 0,05%, проблема этого расстройства является достаточно актуальной, особенно для детей и подростков. Пациенты нередко обращаются к психиатрам лишь через 5 - 10 лет после начала первых проявлений, что дает основание предположить, что в действительности уровень заболеваемости населения этим расстройством гораздо выше (2 - 3%), превышая таковой при тревожном расстройстве или шизофрении. Поскольку не менее трети пациентов заболевают в возрасте 10 - 15 лет, а мужчины еще раньше (6 - 15 лет), то среди детей и подростков это расстройство встречается достаточно часто. Пациентов отличает более высокий, чем в здоровой популяции, уровень тревожности и интеллекта. Конкордантность по обсессивным проявлениям у однояйцевых близнецов выше, чем у разнояйцовых. Хотя нет данных о конкордантности однояйцевых близнецов, выросших раздельно друг от друга, расстройство считается в известной мере генетически обусловленным. Прямые родственники больных имеют повышенную психическую заболеваемость по сравнению с населением в целом, включая обсессивные нарушения (3 - 7%) и депрессию. Обнаружена также генетическая связь между данным расстройством и синдромом Туретта. У больных нередко обнаруживают резидуальную органику и другие неврологические нарушения, а также неспецифические изменения на ЭЭГ и при нейропсихологическом обследовании. У трети пациентов наблюдают отрицательный дексаметазоновый тест, свидетельствующий о наличии нейроэндокринных отклонений. Видимо, это связано с повышенной активностью серотонина, что, в свою очередь, объясняет положительный эффект применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Диагностика

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства достаточно очевидна. Но следует помнить, что для постановки диагноза по МКБ-10 навязчивые мысли и/или действия должны наблюдаться практически постоянно в течение не менее 2 нед и восприниматься больными как собственные, а не навязанные извне. Эти проявления носят стереотипный характер и тягостны для больного, который практически не в силах им сопротивляться. Прослеживается четкая взаимосвязь между навязчивостями и депрессией. Наблюдающиеся ритуалы обычно направлены на предотвращение возможных неприятностей, после их выполнения отмечается временное улучшение настроения и уменьшение внутреннего напряжения и тревоги. Больной может в принципе какое-то время сдерживать внешние проявления своего состояния, но это ведет к ухудшению настроения и повышению тревоги и напряжения и он вскоре прекращает безуспешное сопротивление, пытаясь как-то завуалировать и замаскировать болезненные проявления при помощи других мыслей и действий. Протекает обсессивно-компульсивное расстройство, как правило, волнообразно (усиливаясь при стрессовых ситуациях) и носит длительный характер - нередко многие годы.

Лечение

При лечении обсессивно-компульсивного расстройства практикующие психиатры обычно назначают транквилизаторы, в дальнейшем нередко переходя на нейролептики (галоперидол). В действительности же, особенно учитывая то обстоятельство, что за лечением детей и подростков обычно следят родители, часто также отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, психотропные средства вообще не даются больным детям из-за опасения возможных побочных действий.

Необходимо отметить, что одной из актуальнейших проблем медицины вообще и психиатрии особенно является проблема комплайнса - готовности больного и его окружения выполнять назначения врача. По данным западных специалистов, максимум только 50% психически больных принимают лекарственные препараты, назначенные им лечащими врачами. Применительно к детско-подростковому контингенту эта проблема становится еще более актуальной в силу целого ряда причин, одной из которых является часто встречающееся среди родителей опасение, что лекарства - это "химические соединения, которые могут нанести непоправимый вред растущему организму". В этом отношении лекарственные препараты, в основе которых лежат экстракты различных растений, обладают неоспоримым преимуществом в глазах большинства родителей, и их готовность следовать указаниям врача в значительной степени повышается. Немаловажным обстоятельством являются и вкусовые качества принимаемых препаратов.

В целях изучения эффективности применения растительного препарата Ново-Пассит у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством нами на базе отделения подростковой психиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева было проведено открытое исследование. Помимо исследования эффективности препарата в наши задачи входило также изучение безопасности его применения, спектра побочных действий и готовности больного и его родителей принимать данный препарат.

Ново-Пассит 1 представляет собой сиропообразную жидкость, имеющую приятный сладковатый вкус. Препарат содержит гвайфенезин (более известный как отхаркивающее средство, но обладающий достаточно выраженным анксиолотическим действием). Гвайфенезин оказывает наибольшее воздействие на состояние тревоги, но в последнее время отмечен его хороший эффект и в качестве стресс-протектора, что также имеет большое значение при обсессивно-компульсивном расстройстве. Кроме этого в состав Ново-Пассита входит комплекс экстрактов 7 лекарственных растений, имеющих хорошо выраженное седативное действие: хмель обыкновенный, боярышник колючий, зверобой, мелисса лекарственная, страстоцвет, бузина черная, валериана лекарственная.

Критериями включения больных в исследование были соответствие обсессивно-компульсивного расстройства критериям рубрики F-42 МКБ-10 и возраст больных от 7 до 15 лет включительно.

Критериями исключения были: коморбидность изучаемых состояний с эндогенными психозами, с нарко-токсикоманиями, тяжелая соматическая патология, наличие тяжелых аллергических реакций в анамнезе, предшествующее лечению Ново-Пасситом или различными компонентами, входящими в его состав.

Характеристика пациентов. В исследование вошло 20 больных в возрасте от 7 до 15 лет включительно (средний возраст 11,4 года) обоего пола (7 девочек и 13 мальчиков), учащихся общеобразовательных школ, проходивших амбулаторное лечение в отделении подростковой психиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Для двух детей данное обращение к психиатру было первичным, остальные уже неоднократно лечились. Длительность обсессивно-компульсивных проявлений была от 1 года до 8 лет (в среднем 4,1 года). По существу, клиника этих больных соответствовала привычному для отечественных психиатров неврозу навязчивых состояний.

Методика исследования. Ново-Пассит назначали не менее чем через 5 дней после отмены предшествующей терапии. Исходная доза составляла 5 мл препарата 3 раза в день. Длительность лечения - 7 нед. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта через 3 нед дозу повышали до 20 мл в сутки (по 5 мл 4 раза в день). Эффективность лечения оценивали по Шкале общего клинического впечатления (ССI).

Результаты исследования. На основании ответа на терапию были выделены две группы больных - "респондеры" и "нонреспондеры". Критериями наличия терапевтического эффекта препарата и соответственно отнесения пациентов к группе "респондентов" считалась редукция на 50% и более различных обсессивно-компульсивных проявлений и оценка "I" (значительное улучшение) или "2" (заметное улучшение) по Шкале общего клинического впечатления. Полученные в исследовании результаты исследования свидетельствуют о хорошей эффективности препарата Ново-Пассит.

Среди 20 больных обсессивно-компульсивным расстройством 12 (60%) пациентов составили группу "респондеров", 7 отказались "нонреспондерами" и еще у 1 подростка терапия после 4 нед была прервана из-за отсутствия эффективности и отказа родителей продолжать лечение. В целом, по своей суммарной эффективности (60% пациентов с хорошим терапевтическим ответом) Ново-Пассит может быть сопоставим с действием транквилизаторов. У 9 из 19 пациентов, завершивших 7-недельный курс Ново-Пассита, был отмечен достаточный терапевтический эффект уже к концу 3-й недели лечения, в связи с чем они продолжали получать 15 мл препарата до конца исследования. У остальных 10 больных (подростки 13 - 15 лет с длительностью заболевания от 5 до 8 лет) спустя 3 нед терапии потребовалось увеличение дозы до 20 мл препарата. Однако лишь у 3 из них к концу 7-й недели было отмечено заметное улучшение, в то время как 7 больных составили группу "нонреспондеров".

Среди побочных явлений Ново-Пассита у 3 больных с обсессивно-компульсивным расстройством были отмечены: сонливость, вялость, легкие головокружения; у 2 детей (при приеме 20 мл препарата) - желудочные расстройства (подташнивание, изжога). Выраженность побочных явлений была расценена как умеренная. Тяжелых побочных явлений, требующих отмены Ново-Пассита, не было отмечено вообще.

Важно подчеркнуть, что абсолютное большинство исследуемых пациентов (95%) полностью завершили 7-недельный курс лечения. При этом только 4 больных (1 из них выбыл из исследования) отмечали специфический вкус препарата, который расценивали "скорее как неприятный", чем как "приятный". Остальные 16 человек отмечали приятный вкус препарата.

Таким образом, применение Ново-Пассита у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством отличается не только эффективностью и высокой степенью переносимости и безопасности, но и не менее высокой степенью готовности пациентов и его родителей к использованию данного препарата в терапевтических дозах достаточно длительный срок.