Симптоматическое лечение изжоги: что нового? (взгляд клинического фармаколога)

Определение изжоги как основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Изжога — это симптом, который ярко описывает одно из наиболее распространенных нарушений пищеварения — ГЭРБ (Лазебник Л.Б. и соавт., 2007; Elliott B.M. et al., 2013). Жгучее, пекущее, разъедающее ощущение является следствием воздействия соляной кислоты и ферментов на рецепторы слизистой оболочки пищевода. Заброс желудочного содержимого происходит через нижний пищеводный сфинктер из-за его несостоятельности, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или повышения внутрибрюшного давления. Единичные эпизоды изжоги пациенты, как правило, не воспринимают как серьезный симптом, однако уже на этом этапе возможны первые признаки поражения слизистой оболочки пищевода: эритема, эрозии, кровоизлияния. Степень выраженности повреждений слизистой оболочки пищевода зависит от состава рефлюкса (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты и др.), длительности воздействия рефлюксата (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки (наличие факторов защиты).

Согласно определению Глобального консенсуса по ведению ГЭРБ, это состояние, развивающееся в случае, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или развитие осложнений (Vakil N. et al., 2006). Данный диагноз может быть установлен при наличии у пациента как минимум двух из следующих критериев:

Выявленный(-е) этиологический(-е) фактор(-ы).
Идентифицируемая группа признаков и симптомов.
Соответствующие анатомические повреждения.

Основными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее частым признаком повреждения пищевода — рефлюкс-эзофагит (Vakil N. et al., 2006).

Кислотный карман и его значение у пациентов с ГЭРБ

Одним из основных моментов патогенеза ГЭРБ является формирование после приема пищи на поверхности желудочного содержимого слоя желудочного сока с уровнем pH намного ниже, чем рН самого содержимого желудка. В то время, как средний уровень рН желудка повышается с 1,4 натощак до 4,4 после еды, кислотность поверхностного слоя через 15 мин после приема пищи составляет около 1,6 и удерживает высокий уровень кислотности (рН >4,0) (Fletcher J. et al., 2001). Этот феномен, возникающий у всех людей после приема пищи, сохраняется до 120 мин и получил название «кислотного кармана» (Rohof W.O. et al., 2013) (рис. 1).

Таким образом, в первые 2 ч после еды рефлюксат (содержимое рефлюкса) представляет наибольшую угрозу для слизистой оболочки пищевода, поскольку его кислотность в этот период минимальна. Далее, в процессе переваривания, происходит постепенное перемешивание принятой пищи и желудочного сока, и уровень pH в верхних отделах желудка постепенно повышается. Рефлюксат может включать как содержимое кислотного кармана, так и непереваренную пищу с активированными ферментами и желчью (возможно, на более поздних этапах) (Washington N. et al., 1998). Повышенная кислотность кислотного кармана, а также частота гастроэзофагеальных рефлюксов являются ключевыми моментами для фармакологического воздействия.

Классификация антацидов и место альгинатов

Медикаментозная терапия при ГЭРБ предусматривает применение таких групп лекарственных препаратов (в скобках указан код согласно АТС-классификации лекарственных препаратов): ингибиторы протонной помпы (ИПП) (А02В С), антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (А02В А), антациды (А02А), стимуляторы перистальтики (А03F), препараты альгиновой кислоты (А02В Х13). Хотя современным стандартом лечения пациентов с ГЭРБ являются ИПП, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, антациды и альгинаты (препараты альгиновой кислоты) широко применяют в поддерживающей терапии (Міністерство охорони здоров’я України, 2013).

В реалиях современной жизни просматривается тенденция к увеличению количества пациентов, занимающихся самолечением, а также тех, кто предпочитает симптоматическую терапию по требованию длительному приему препаратов с долгосрочными целями, особенно когда речь идет о таких внезапных и значительно ухудшающих качество жизни симптомах, как изжога. Поэтому врачу необходимо учитывать в том числе сиюминутные потребности пациента и давать рекомендации по препаратам, быстро и эффективно устраняющим внезапно возникшие симптомы.

К безрецептурным быстродействующим препаратам, купирующим изжогу, традиционно относят антациды. Альгинаты — новый класс быстродействующих средств от изжоги, которые можно купить в аптеке без рецепта, но при этом, в отличие от антацидов, регулярный прием этих средств рекомендован в качестве основной терапии при неэрозивных формах ГЭРБ, в комбинации с ИПП при лечении пациентов с эрозивными формами ГЭРБ и (в качестве поддерживающей терапии) при отмене ИПП или снижении их суточной дозы (Ткач С.М., 2015).

Группа антацидов представлена большим количеством препаратов, которые подразделяют на:

препараты алюминия;
комбинированные препараты и комплексные соединения фосфора и алюминия, магния и кальция;
карбонаты.

Препараты альгиновой кислоты фактически являются комбинированными препаратами, поскольку входят в состав лекарственных средств в сочетании с карбонатом кальция и гидрокарбонатами натрия и калия.

Механизм действия и фармакодинамика альгинатов

Несмотря на схожесть терапевтического эффекта (устранение изжоги), фармакодинамика альгинатов сильно отличается от большинства антацидов. Это связано с уникальностью их химической структуры и фармакологического действия.

Альгинаты — природные водорастворимые биополимеры, получаемые из бурых водорослей рода Laminaria. Основой сложной структуры альгината являются 2 мономера — остатки D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. В структуре полимера выделяют M- и G-блоки (рис. 2). G-блоки содержат исключительно мономеры L-гулуроновой кислоты, М-блоки — D-маннуроновой кислоты и MG-блоки — сочетание обеих кислот. М-блоки представляют собой прямой и плоский полимер типа ленты, G-полимер имеет изогнутую форму, что оказывает особое значение при формировании геля. Таким образом, молекула альгината представляет собой блок кополимеров, содержащих M-, G- и MG-блоки, соотношение которых варьирует в зависимости от источника (вида водорослей). Доказано, что физические свойства альгинатов зависят от соотношения этих трех видов блоков. Например, в процесс формирование геля в присутствии ионов кальция вовлекаются G-блоки, то есть чем выше относительное содержание G-блоков в альгинате, тем прочнее образованный из него гель. Растворимость же альгината в кислоте зависит от содержания в нем MG-блоков. Кроме того, количественное соотношение этих блоков влияет на параметры вязкости и жесткости полимера (McHugh D.J. (Еds.), 1987).

Структура полимера такова, что его G-блоки активно связывают ионы кальция, по типу «яйца в лотке», формируя гель, вязкость которого зависит также от концентрации кальциевых ионов. Также гелеобразование альгинатов происходит при контакте с кислой средой. При этом альгинатный гель обладает плавучестью и достаточной прочностью, а также способностью задерживать молекулы углекислого газа (Grant G.T. et al., 1973; McHugh D.J. (Еds.), 1987).

Существует некоторая прямая зависимость между скоростью формирования и плавучестью геля. Данный факт можно объяснить разностью скорости реакций нейтрализации кислоты с последующим выделением углекислого газа и скоростью формирования структуры геля. Также влияет соотношение компонентов, ведь при низком содержании карбонатов не выделяется достаточного количества углекислого газа. При низкой скорости формирования и недостаточном количестве углекислого газа гель не будет обладать достаточной плавучестью. Скорость формирования структуры определяется компонентами полимера — чем больше содержание G-блоков, тем быстрее формируется структура гелевого плота.

Вязкость геля определяет «время жизни» слоя. Чем более вязкий гель, тем длительнее и эффективнее он предотвращает рефлюкс желудочного содержимого. Параметр вязкости коррелирует с показателем прочности.

Таким образом, гель с более высоким содержанием G-блоков проявляет более выгодные фармакодинамические свойства. Наиболее высокое содержание G- и MG-блоков у альгинатов, которые извлекаются из водорослей вида Laminaria hyperborea.

Вышеописанные свойства определяют синергический (взаимоусиливающий) механизм действия альгинатных препаратов в комбинации с гидрокарбонатами и кальцием. При приеме внутрь в кислой среде желудка при наличии достаточного количества ионов кальция препараты формируют прочный плот-барьер, плотность и толщина которого зависят от количества альгинатов, концентрации ионов кальция и кислотности желудочного содержимого. При этом альгинатный плот быстро формируется, располагается непосредственно на поверхности желудочного содержимого, накрывая кислотный карман, и обеспечивает следующие эффекты:

плот оттесняет кислотный карман книзу от эзофагогастрального перехода, препятствуя забросу его содержимого в пищевод;
при выраженном рефлюксе альгинатный плот поступает в пищевод первым, защищая его стенки от следующего за ним агрессивного желудочного содержимого;
локализуясь исключительно в верхнем отделе желудка, кислотонейтрализующие компоненты альгинатных препаратов снижают кислотность непосредственно в области кислотного кармана, не влияя таким образом на общую кислотность содержимого желудка и не вмешиваясь в физиологию пищеварения (Washington N. еt al., 1998; Mandel K.G. et al., 2000; Elliott B.M. et al., 2013).

Преимущества альгинатов перед антацидами

Механизм действия антацидных препаратов основан на обволакивании слизистой оболочки и нейтрализации соляной кислоты гидроокисью алюминия, магния, карбонатом кальция, гидрокарбонатом натрия. Основой действия является нейтрализация агрессивной кислой среды. Но является ли это лишь позитивом? Нейтрализация содержимого желудка приводит к нарушению активации ферментов и снижению моторики, вследствие этого нарушается процесс пищеварения. Также большим недостатком всасывающихся антацидов является выделение углекислого газа, что приводит к вторичной гиперсекреции (симптом рикошета) и возобновлению симптома изжоги. Кроме того, затрудняется всасывание витаминов из-за образования хелатных комплексов, ослабляется моторика кишечника (возникают запоры), нарушается обмен электролитов, в частности кальция.

Основной механизм действия препаратов Гавискон ® — формирование плавающего альгинатного плота, который облегчает удержание желудочного содержимого кардиальным сфинктером и препятствует забросу содержимого желудка в пищевод (Hampson F.C. et al., 2010). Особенность фармакологического профиля альгинатов заключается в их способности оказывать антирефлюксный эффект (что не присуще антацидам). Также выгодным отличием альгинатов является небольшое, можно сказать ювелирное, количество карбонатов в составе, рассчитанное на образование такого объема углекислого газа, которое будет способствовать плавучести альгинатного плота или нейтрализации кислоты исключительно в области расположения кислотного кармана. Поэтому механического раздражения желудка из-за его растяжения при применении альгинатных препаратов не происходит, а симптом рикошета не возникает.

Дифференциальная характеристика альгинатсодержащих препаратов

Группа альгинатов представлена на фармацевтическом рынке Украины препаратами Гавискон ® мятные таблетки, Гавискон ® мятная суспензия, Гавискон ® Форте мятная суспензия и Гавискон ® Двойного действия. Препараты отличаются друг от друга формой выпуска (суспензия и жевательные таблетки), содержанием альгината натрия в одной дозе (250 и 500 мг в 1 таблетке/5 мл суспензии) и количеством и качеством антацидов (натрия бикарбонат, калия бикарбонат, кальция карбонат) (рис. 3).

Различный состав препаратов и две лекарственные формы выпуска позволяют индивидуализировать выбор, соответствующий потребностям конкретного пациента. При этом оптимальное соотношение количества альгинатов и карбонатов позволяет исключить такие нежелательные эффекты, как вздутие, диспепсия.

Отметим, что все формы препаратов Гавискон ® могут быть рекомендованы в период беременности, поскольку их эффективность у этой категории пациентов подтверждена в нескольких европейских клинических исследованиях, а единственным противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата (Strugala V. et al., 2012; Компендиум — лекарственные препараты, 2015a; б).