Ранняя диагностика и консервативное лечение дисфункции тазового дна

Проблема дисфункции тазового дна интересует многих женщин, и нередко они ищут ответы на вопросы не в кабинете врача, а в интернете. Был выполнен анализ количества показов по соответствующим тегам за один месяц. Более 4 тыс. запросов сделано по поводу «широкого» влагалища и около 1,5 тыс. – о методах его «сужения». Это, очевидно, отражает неудовлетворенность сексуальными отношениями.

Запросы об опущении и выпадении половых органов были сделаны более грамотно («дисфункция мышц тазового дна», «зияющее влагалище», «пролапсы»), их оказалось всего 763, то есть в семь раз меньше.

Еще одна проблема, ассоциированная с дисфункциями тазового дна, – недержание мочи. Судя по количеству запросов в интернете (75 901), интерес к ней значительно превосходит остальные.

По данным J. Awwad и соавт., дисфункции тазового дна имеют место у 20,4% женщин в возрасте 20–29 лет, у 50,3% в возрасте 30–39 лет, у 77,2% в возрасте 40–49 лет [1]. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% – до 30 лет и лишь у 17% – после 50 лет [2]. По мере прогрессирования заболевания появляются и усугубляются функциональные нарушения.

Проблемы, обусловленные дисфункцией тазового дна

«Широкое» влагалище

Специалисты знают, что способность влагалища растягиваться и сокращаться подтверждает тот факт, что ни размеры самого влагалища, ни размеры полового члена не играют никакой роли в сексуальном удовлетворении женщин и частые тревоги на этот счет абсолютно безосновательны.

Так почему же многие женщины жалуются на «широкое» влагалище и отсутствие ожидаемых ощущений? Скорее всего, женщина не проходит все стадии копулятивного цикла и не достигает фазы формирования оргастической манжетки, что зависит от возраста, особенностей физиологических реакций и состояния половых путей. С возрастом кровенаполнение стенок влагалища постепенно ослабевает, поэтому у пожилых женщин оргастическая манжетка менее выражена. После родов оргастическая манжетка тоже менее выражена, сила и количество сокращений значительно снижены, но через три месяца половые функции обычно восстанавливаются.

Своевременно не устраненные разрывы мышц промежности после родовой травмы либо перевязанные венозные сплетения гениталий нарушают полноценное кровенаполнение стенок влагалища во время коитуса, в результате чего затрудняется или становится невозможным формирование оргастической манжетки. Оргазм у таких женщин может или не наступать, или ощущаться очень слабо.

Эмоциональные переживания (тревога, депрессия), усталость, конфликты в семье или с окружающими могут препятствовать притоку крови к половым органам и увлажнению влагалища. В таких случаях требуется консультация специалиста, способного выявить и устранить причины расстройств. Частой причиной сексуальной неудовлетворенности женщины являются также недостаточная предварительная стимуляция и короткая фаза фрикций, что зависит от половой конституции мужчины.

Какие чудодейственные средства только не предлагает интернет для того, чтобы «сузить» и «стенки», и «мышцы» (!) влагалища! Народные средства, травы, кремы, гели, смазки, квасцы, кора дуба, палочки (?), марганцовка, лимон, позы и т.п. Однако есть только два способа улучшить качество сексуальной жизни. Первый – средства для увеличения чувствительности клитора и достаточная продолжительность предварительных ласк. Второй – улучшение тонуса и силы сокращений мышц тазового дна путем физических упражнений, включая использование специальных тренажеров.

Зияние влагалища и пролапс гениталий

Проблема несостоятельности тазового дна глобальна и, конечно, не сводится только к ухудшению качества сексуальных отношений, что чаще волнует молодых женщин. Дисфункция тазового дна медленно прогрессирует, к 40–50 годам не менее 40% всех женщин страдают от выпадения тазовых органов – пролапсом гениталий.

Каковы основные симптомы? Самый первый симптом пролапса гениталий – это зияние половой щели при разведении бедер в покое или при напряжении. К ранним симптомам начинающегося пролапса также относятся хлюпающие звуки при половом контакте, недер­жание мочи при напряжении, попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях, слабая прерывистая струя или разбрызгивание мочи при мочеиспускании.

При прогрессировании процесса происходит медленное (в течение нескольких лет) опущение стенок влагалища и шейки матки в образовавшийся дефект промежности. При этом могут возникнуть ощущение инородного тела в области промежности, тянущие боли внизу живота и пояснице. Ощущение сексуальной неудовлетворенности, которую супруги иногда скрывают друг от друга, усиливается. Последствиями скрытой неудовлетворенности при половых контактах могут стать измены и даже разводы, которые, как правило, объясняются другими причинами.

При дальнейшем прогрессировании пролапса гениталий происходит сначала частичное, а затем и полное выпадение матки и стенок влагалища за пределы половой щели.

Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника

К другим нарушениям, связанным с опущением и выпадением половых органов, которые проявляются на более поздних стадиях процесса, относятся:

воспалительные заболевания влагалища (кольпиты, вагиниты) и шейки матки (цервициты), плохо поддающиеся лечению в связи с нарушением нормального биоценоза влагалища;

недержание мочи, когда имеет место «передний пролапс», то есть опущение передней стенки влагалища, вместе с которой опускается и задняя стенка мочевого пузыря (цистоцеле), при этом меняется угол между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом и ослабевает «запирательная» функция сфинктера мочевого пузыря;

недержание кала при «заднем пролапсе», когда вместе с задней стенкой влагалища опускается прямая кишка (ректоцеле), проявляется в нарушении акта дефекации, недержании газов и кала.

Такая проблема носит очень тягостный характер, существенно снижает качество жизни, может приводить к психическим расстройствам (депрессии).

Причины и механизм развития дисфункции тазового дна

Наиболее частой причиной пролапса гениталий являются роды. Это могут быть одни роды, вполне нормальные, или роды крупным плодом, или повторные роды, или роды, в которых были разрывы или производилось рассечение промежности с последующим ее восстановлением.

Возникновению и прогрессированию пролапса гениталий способствуют также повышение внутрибрюшного давления (хронический кашель, работа, связанная с подъемом тяжестей), наследственность (несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности), хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции (прежде всего ожирение).

Известно также, что с подобными проблемами к врачам обращаются женщины преимущественно перименопаузального возраста, что связано с медленным прогрессированием заболевания на протяжении 10–15 лет. На начальных этапах его развитие сдерживается за счет влияния эстрогенов на мышцы тазового дна и слизистые оболочки. Молодые женщины сексуально активны, занимаются спортом, и это до определенного времени предупреждает прогрессирование болезни. В перименопаузальном и постменопаузальном возрасте снижается общий тонус всех мышц, в том числе мышц промежности, прекращается стимулирующее влияние эстрогенов, что быстро приводит к прогрессированию пролапса.

Таким образом, снижение тонуса мышц тазового дна может стать причиной ухудшения качества половой жизни, зияния преддверия влагалища, опущения внутренних половых органов (вплоть до полного их выпадения), недержания мочи и даже кала. Собственно, это и есть стадии прогрессии дисфункции тазового дна.

Ранняя диагностика дисфункции тазового дна

Диагностика ранних стадий дисфункции тазового дна врачом первичного звена имеет важное значение, поскольку позволяет начать своевременное лечение и не допустить развития выраженной степени заболевания, требующей хирургического вмешательства. Во время приема врач может провести несколько простых функцио­нальных тестов, не требующих специального оборудования [3].

Проба Вальсавы, или проба с натуживанием. Женщине с полным мочевым пузырем, лежащей на гинекологическом кресле, предлагают сделать глубокий вдох, затем потужиться, не выпуская воздух. При недостаточности тазового дна визуальные проявления пролапса могут стать более выраженными, а при недержании мочи из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально, сопоставляя с силой и временем натуживания.

Кашлевая проба. Пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять, повторив три кашлевых толчка три-четыре раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков необходим полный вдох. Проба положительна, если моча подтекает при кашле. Данный тест получил наиболее широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, можно провести другие тесты.

У больных с выраженным опущением тазовых органов пробу Вальсальвы и кашлевой тест проводят с барьером, для чего используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.

Определение тонуса и силы мышц тазового дна. Тонус определяется на основании оценки растяжимости промежности с помощью введенных во влагалище указательного и среднего пальцев и их разведения (в сантиметрах) или введенных нескольких пальцев в поперечном положении (их количество).

Тестирование силы мышц тазового дна. Производится с использованием техники произвольного сжатия, которая включает сокращение мышц тазового дна без сокращения мышц брюшной стенки и без пробы Вальсальвы (натуживания). Может быть выполнено при однопальцевом или двупальцевом исследовании врачом или самостоятельно. Оценка проводится по Оксфордской шкале оценки силы мышц тазового дна (таблица).